Form Survei Kesehatan Gigi dan Mulut

 

FORM SURVEI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

 

Desa                :

RT/RW            :

Tgl Survei       :

 

IDENTITAS RESPONDEN

1.      Nama                           :

2.      Jenis kelamin               :

3.      Umur                           :

4.      Status sekolah             : PAUD, KB/TK, SD, SMP, SMA, UNIV

5.      Status pekerjaan          : Swasta/BUMN, ASN, Wiraswasta, Buruh, tdk bekerja

STATUS LOKALIS

1.      Jumlah gigi berlubang                         : ..... gigi

2.      Terdapat karag gigi                             : sebagian, penuh

Warna                                                  : kuning, coklat, kehitaman

3.      Jumlah gigi yang ditambal                  : ..... gigi

4.      Jumlah gigi yang dicabut                    : ..... gigi

5.      Terdapat sariawan                               : ya / tidak

6.      Terdapat gusi yang berdarah              : tidak pernak / sering / kadang-kadang

7.      Mengalami gigi kesundulan               : ya / tidak

8.      Mengalami gigis (rampan karies)       : ya / tidak

9.      Apakah menggunakan gigi palsu        : ya / tidak

10.  Jenis gigi palsu                                                : lepasan / permanen

11.  Apakah menggunakan kawat gigi       : ya / tidak

INDEKS KEBERSIHAN GIGI (berdasarkan foto)

16	11	26
46	31	36

 

INDEKS GINGIVA/CPITN

16	11	26
46	31	36

FAKTOR EXTERNAL

       I.            PERILAKU

a.      Pengetahuan

Beri tanca ceklis (P) pada kolom benar atau salah sesuai deangan apa yang anda ketahui

No	Pertanyaan	Benar	Salah
1.	Penyebab gigi berlubang adalah plak
2.	Plak adalah lapisan pada gigi yang terdiri dari bakteri
3.	Menyikat gigi yang benar sehari minimal 2 x
4.	Konsumsi sayur dan buah dapat membantu membersihkan gigi dan menyehatkan tubuh
5.	Meskipun tidak sedang sakit sebaiknya control gigi dilakukan 6 bulan sekali
6.	Menggosok gigi perlu menggunakan pasta gigi
7.	Sikat gigi yang baik adalah tangkai lurus dan bulu sikat rata
8.	Menyikat gigi dengan gerakan mau mundur dilakukan pada bagian pengunyahan
9.	Gusi yang sehat berwarna merah muda
10.	Karang gigi tidak dapat dibersihkan dengan menyikat gigi

 

b.      Sikap

Beri tanca ceklis (P) pada kolom setuju, ragu-ragu atau tidak setuju sesuai deangan apa yang anda lakukan

No	Pertanyaan	Setuju	Ragu-ragu	Tidak setuju
1.	Saya tidak mau punya gigi yang berlubang karena menimbulkan bau busuk
2.	Saya mau menambal gigi bila gigi saya berlubang
3.	Penampilan saya akan menjadi jelek bila gigi saya banyak berlubang
4.	Saya mau ke dokter gigi sekali dalam enam bulan untuk memeriksakan gigi
5.	Saya malas ke dokter gigi karena gigi saya tidak ada yang sakit
6.	Saya lebih suka menyikat gigi sewaktu mandi karena praktis
7.	Saya tidak mau menyikat gigi malam sebelum tidur karena ngantuk
8.	Saya tidak mau memakai sikat gigi secara bersama
9.	saya mengganti sikat gigi setelah 3 bulan pemakaian
10.	Saya lebih memilih jajan kacang-kacangan dari pada permen dan es krim

 

c.       Tindakan

Beri tanca ceklis (P) pada kolom ya atau tidak sesuai deangan apa yang anda lakukan

No	Pertanyaan	Ya	Tidak
1.	Apakah tadi malam sebelum tidur dan sesudah sarapan pagi anda menggosok gigi ?
2.	Apakah anda menggunakan pasta gigi mengandung fluor ?
3.	Apakah anda menggunakan sikat gigi secara bersama-sama ?
4.	Apakah anda sering mengkonsumsi makanan / minuman yang manis ?
5.	Apakah anda memeriksakan gigi ke pusat pelayanan kesehatan minimal 6 bulan sekali ?
6.	Apakah anda menyikat gigi dengan teknik vertikal untuk bagian depan dan teknik horizontal untuk bagian pengunyahan
7.	Apakah anda rajin mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan
8.	Apakah anda membersihkan sisa makanan dengan benang gigi
9.	Apakah anda pergi ke pusat pelayanan kesehatan saat sakit gigi
10.	Apakah anda mengganti sikat gigi 3 bulan sekali

 

    II.            PELAYANAN KESEHATAN

Beri tanca ceklis (P) pada kolom ya atau tidak sesuai deangan apa yang anda rasakan dan lakukan

No	Pertanyaan	Ya	Tidak
1.	Apakah anda pernah sakit gigi ?
2.	Apakah anda jika sakit gigi berobat ke pusat pelayanan kesehatan ?
3.	Apakah anda jika sakit gigi diobati sendiri / pengobatan alternative ?
4.	Apakah anda kontrol setiap 6 bulan sekali ke dokter gigi?
5.	Apakah saat ini ada gigi yang sakit ?

 

 III.            LINGKUNGAN

Beri tanca ceklis (P) pada kolom ya atau tidak sesuai deangan apa yang anda lakukan

No	Pertanyaan	Ya	Tidak
1.	Apakah anda menggunakan air sumur, PAM, sungai dan lainnya
2.	Apakah anda mengkonsumsi sayuran setiap makan
3.	Apakah anda mengkonsumsi ikan dalam seminggu minimal 2 kali

 

 IV.            KETURUNAN

Beri tanca ceklis (P) pada kolom ya atau tidak sesuai deangan apa yang anda ketahui

No	Pertanyaan	Ya	Tidak
1.	Apakah orang tua (bapak/ibu) mempunyai gigi yang berjejal ?
2.	Apakah orang tua (bapak/ibu) mempunyai gigi berlubang ?

 

 

Paraf petugas,

 

 

(Uyun Ariasal Saputri)